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Universitäres Tierspital
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Überweisungsformular Verhaltensmedizin
Ich überweise hiermit den Patienten
von
für eine verhaltensmedizinische Konsultation an das Universitäre Tierspital Zürich, Winterthurerstrasse 260, 8057 Zürich.
Datum der letzten klinischen Untersuchung
Gewicht
Geben Sie bitte an, ob dieser Patient gesundheitliche Probleme der folgenden Organsysteme hat/hatte und legen Sie, falls vorhanden, die entsprechenden Unterlagen bei:
Allergische Reaktionen
Herzkreislauf-System
Endokrines-System
Bewegungsapparat
Nervensystem
Verdauungsapparat
Atmungsapparat
Sinnesorgane
Haut und Anhangsorgane
Urogenitalapparat
Angegebene Unterlagen hier hochladen:
Angaben allfälliger Blutentnahmen oder Tests
Datum und Grund einer allfälligen Allgemeinanästhesie
Angaben bestehender medizinischer Probleme und Behandlungen
Bitte legen Sie eine Übersicht der Krankengeschichte und Behandlungen bei.
Weitere Informationen beigelegt:
ja
nein
Überweisendene/r Tierärztin/Tierarzt
Vorname/Name
Name der Praxis
Adresse der Praxis
Telefon
E-Mail
Ich möchte eine Kopie des Berichts:
per E-Mail
per Post
nein
Ich möchte eine telefonische Rückmeldung:
ja
nein
Angaben zum Patienten und Besitzer:in
Name Besitzer:in
Adresse Besitzer:in
Telefonnummer Besitzer:in
E-Mail Adresse Besitzer:in
Name des Patienten
Tierart/Rasse
Geburstdatum
Geschlecht
männlich
weiblich
kastriert
intakt
Bitte geben Sie eine kurze Beschreibung des Verhaltensproblems:
Wann wurde das Problem zum ersten Mal bemerkt?
Welche Informationen wurden von Ihrer Seite her gegeben?
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