Online-Registrierung für Pferdekunden

Registrierung für Pferdekunden mit Termin.

Formular für die Kunden- und Patientenregistrierung.
Durch vorgängiges Ausfüllen dieses Formulars können Sie uns Ihre Kontaktangaben und die Angaben zu Ihrem Tier frühzeitig mitteilen. Dies beschleunigt den Klinikeintritt beim Grosstierempfang.

Dieses Formular dient nicht der Terminvereinbarung.
Termine und Notfälle müssen zwingend vorab telefonisch unter folgenden Nummern vereinbart werden:
Pferdeklinik allgemein: +41 44 635 81 15
Ophthalmologie (Augen): +41 44 635 87 56

Vielen Dank für die Zusammenstellung der folgenden Informationen.

Anrede

Frau Herr

Vorname

Name

Strasse/Nr.

Adresszusatz

PLZ

Ort

Land (nur ausfüllen, wenn nicht CH)

Mobiltelefon

Telefon privat

Weitere Telefonnummer

E-Mail 1

E-Mail 2

Datum (Termin)

Zeit (Termin)

Grund für die Vorstellung

Überweisende/r Tierärztin/Tierarzt/Klinik

Privattierärztin/Privattierarzt/Klinik

Daten zum Tier (wie im Pferdepass registriert)

Tierart

Rasse

Farbe

Geschlecht

Männlich Weiblich

Kastriert

Ja Nein

Geburtsdatum

Status Agate

Heimtier Nutztier

UEL-Nummer

Mikrochipnummer des Pferdes (falls vorhanden)

Standort des Tieres (PLZ, Gemeinde)

Für Pferde mit Standort im Ausland bitten wir Sie, uns zwingend auch folgende Informationen zur Verfügung zu stellen:

Adresse des Herkunftsbetriebes / Standort des Tieres:

Name

Adresse

PLZ / Ort

Land (nur ausfüllen, wenn nicht CH)

TVD- oder Zulassungsnummer des Betriebs

Herkunftsbetrieb identisch mit Bestimmungsbetrieb nach der Behandlung am Universitären Tierspital Zürich?

Ja Nein

Falls nicht, füllen Sie bitte das folgende Formular aus: Zusatzinformationen

Transporteur

Kunde (siehe oben) Anderer Transporteur / Transportunternehmen

Name, Vorname (Transporteur / Transportunternehmen)

Adresse

PLZ / Ort

Land (nur ausfüllen, wenn nicht CH)

Zulassungsnummer des Transporteurs

Transportmittel

Lastwagen / Selbstfahrer Pferdeanhänger

Fahrzeugkennzeichen

Transporteur identisch mit Transporteur zum Bestimmungsort nach der Behandlung am Universitären Tierspital Zürich?

Ja Nein

Falls nicht, füllen Sie bitte das folgende Formular aus: Zusatzinformationen

Wir bitten Sie, wenn möglich einen Scan oder ein Foto vom Pferdepass, dem Validierungsabzeichen (falls vorhanden) und dem TRACES-Importzeugnis (falls vorhanden) hochzuladen.