Überweisung für eine CT Untersuchung *Pflichtfelder Tierarzt Name * Dr. Laura Muster Praxis/Klinik * Musterpraxis GmbH Telefon: * 079 123 45 67 E-Mail: * laura.muster@uzh.ch Tierhalter Name: * Laura Muster Telefon: * 079 123 45 67 E-Mail: * laura.muster@uzh.ch Pferd Name: * Lucky Rasse: * Andalusier Alter: * 13 Jahre Geschlecht * Weiblich Männlich Bitte wählen Sie mindestens eine Checkbox aus. Kontaktaufnahme * Tierhalter meldet sich Tierhalter aufbieten Bitte wählen Sie mindestens eine Checkbox aus. Fragestellung Gewünschte Diagnostik * Liegend (Kopf, Hals, Gliedmasse) Stehend (Kopf) Bitte wählen Sie mindestens eine Checkbox aus. Spezifische Lokalisation * z.B. Fesselgelenk vorne rechts Besprechung Besitzer * Erwünscht Nicht erwünscht Bitte wählen Sie mindestens eine Checkbox aus. Therapie * Erwünscht Nicht erwünscht Bitte wählen Sie mindestens eine Checkbox aus. Information an Tierarzt * Telefonisch Schriftlich Bitte wählen Sie mindestens eine Checkbox aus.